• 国家三级甲等医院
  • 广东省文明医院
  • 广东省医保定点单位
  • 佛山市文明窗口单位
  • 佛山市“广东省白求恩式先进集体”医院
  • 法医门诊
  • 爱婴医院
  • JCI国际认证医院
  • 佛山市医师协会
  • SOS国际救援中心
  • 城镇居民、职工基本医疗保险定点医疗机构
  • 佛山企业博士后工作站
  • 佛山支持微信医保结算医院
  • “中国非公立医院竞争力100强”全国排名第一
  • 全国非公医疗机构“五星级医院”
  • 暨南大学医学研究生培养基地
  • 广州中医药大学教学医院
  • 广州中医药大学研究生培养基地
  • 广东省普通高等医学院校教学医院
  • 佛山市禅城区家庭暴力伤情鉴定中心
人工服务 官方微信 电话咨询 预约挂号 科室导航
回到顶部

导言:

情绪障碍可以影响帕金森病患者的生活质量及疾病预后。神经心理学测验和神经影像学 研究发现,帕金森病患者情绪障碍可能与中脑⁃边缘系统、中脑⁃皮质多巴胺能通路损害有关,但具体的 病理学机制尚待进一步研究。本文拟就帕金森病患者情绪障碍的临床表现、可能的病理生理学机制、诊 断及治疗进行探讨。 


帕金森病的非运动症状已经成为影响患者生 活质量的重要因素。流行病学调查资料显示,帕金 森病患者平均存在 12 项非运动症状,其中情绪障碍 较为常见 ;早期帕金森病患者大多伴有抑郁症状 且极少接受治疗,而抑郁症状是致残及导致患者寻 求症状治疗的重要因素 。提高对情绪障碍诊断与 治疗的认识,可有效改善帕金森病患者生活质量、 减轻照料者负担 。


一、帕金森病情绪障碍的流行病学资料 


抑郁症状是帕金森病患者相对常见的严重并 发症,由于研究方法之间存在的差异性,各医疗中 心有关帕金森病相关抑郁症状发生率的报道不同, 为 7% ~ 76%。Reijnders 等 对 36 项临床试验进 行 Meta 分析,发现约有 17%的帕金森病患者伴重度 抑 郁,22% 呈 轻 度 抑 郁 表 现,13% 存 在 心 境 恶 劣。 


Slaughter 等对 1922-1998 年发表的 45 篇有关帕金 森病相关抑郁症状的文献进行回顾分析,结果显 示,帕金森病相关抑郁症状发生率为 31%、焦虑症 状发生率 > 40%。抑郁和焦虑症状可共存,二者共 病发生率为 14% ~ 56% 。由于帕金森病的中枢性 病变首先发生在嗅球及延髓,向上可发展至脑桥蓝 斑,再到中脑黑质,因此抑郁和焦虑症状均可出现 于帕金森病运动症状之前。 


由于研究方法的不同,帕金森病情感淡漠发生 率变化较大,一般为 16.50% ~ 70%。情感淡漠多与 抑郁症状状及认知功能障碍共存,据 Levy 等报 告,有 5%的帕金森病患者仅表现有情感淡漠,28% 为单纯抑郁症状,28%抑郁症状与情感淡漠共存。Oguru 等对 150 例 帕 金 森 病 患 者 的 临 床 观 察 显 示,约有 60%存在情感淡漠,56%有抑郁症状,43% 抑郁症状与情感淡漠共存。国内的一项流行病学 调查结果提示,帕金森病患者情感淡漠患病率为49.43%,抑郁症状为 46.78% 。 


二、帕金森病情绪障碍的诊断与治疗 


1. 帕金森病相关抑郁症状 


目前认为,帕金森 病相关抑郁症状的发生机制与脑组织内儿茶酚胺 和 5⁃羟色胺缺乏导致的额叶⁃皮质下神经网络功能 异常有关。对帕金森病患者神经递质转运等位基因变化的研究未取得一致性结论,Ring 等[采用 PET 对帕金森病患者的脑代谢情况进行观察,发现 与无抑郁症状的帕金森病患者相比,帕金森病相关 抑郁症状患者双侧前额叶、前扣带回血流量下降, 而且其边缘系统多巴胺能和去甲肾上腺素能神经 投射减少。以上研究均支持帕金森病相关抑郁症 状有其产生的结构及生物化学基础,可能与帕金森 病存在相似的病理生理学机制 。


迄今的研究均提示,抑郁症状可存在于帕金森病病程的每一阶段,且可能为帕金森病的前驱症状。帕金森病相关 抑郁症状程度不一,但多为轻至中度抑郁,表现为 持久性情绪低落、注意力不集中、工作和生活兴趣 丧失、睡眠障碍、冷漠、悲观、缺乏幽默感、自杀念 头、焦虑、敏感,但自责、自罪和自杀行为则相对少见 。


帕金森病相关抑郁症状可呈反应性或波动性 (剂末现象的表现之一),更多为内源性;伴严重认 知功能障碍、女性、早发帕金森病及帕金森病诊断 前即有抑郁症状病史者更容易出现抑郁症状。由 于帕金森病患者存在的面部表情减少、疲劳感等症 状易与抑郁症状相互重叠,因此在选择更适用于帕 金森病的抑郁量表时存在疑问。


两项前瞻性队列 研究结果显示,汉密尔顿抑郁量表(HAMD,17 项) 对帕金森病相关抑郁症状的评价有较好的效果,评 分 > 13 分者考虑为抑郁症状 。此外,一项前瞻 性 双 盲 对 照 队 列 研 究 结 果 显 示 ,Beck 抑 郁 量 表 (BDI)对帕金森病相关抑郁症状的评价效果良好, 评分 > 13 分考虑为抑郁症状。这两种量表均可以 用于帕金森病相关抑郁症状的筛选及严重程度评 价。Starkstein 等 应用美国精神障碍诊断与 统计手册第 4 版(DSM⁃Ⅳ)抑郁症诊断标准对帕金 森病患者进行评价,提示其可以直接用于帕金森病 相关抑郁症状的诊断。


近期的循证医学证据表明,普拉克索、文拉法 辛缓释胶囊及帕罗西汀对帕金森病相关抑郁症状有良好疗效。一项多中心双盲安慰剂对照临床试 验对 323 例帕金森病相关抑郁症状患者进行比较, 结果显示,多巴胺受体激动药普拉克索可以降低帕 金森病患者的抑郁症状评分,其机制可能与普拉 克索对去甲肾上腺素能和多巴胺能神经元自发放 电具有修饰作用有关。


Richard 等 采用随机双 盲安慰剂对照临床试验对 115 例帕金森病患者进行 临床观察,发现帕罗西汀和文拉法辛缓释胶囊可明 显改善患者抑郁症状,且不加重帕金森病病情。另 一些临床观察则显示,去甲替林可改善帕金森病相 关抑郁症状,地昔帕明与西酞普兰可显著降低帕 金森病相关抑郁症状评分。但上述这些研究或 病例数偏少或证据等级较低。 


2. 帕金森病相关焦虑症状


研究结果显示,有 10% ~ 30%的帕金森病患者存在惊恐障碍,其机制 与帕金森病患者边缘系统多巴胺能和去甲肾上腺 素能神经元减少、脑内神经递质改变有关。Erro 等 的研究发现,新诊断的未经治疗的帕金森病患 者焦虑症状评分与右侧尾状核低代谢相关,提示帕 金森病相关焦虑症状也可能与黑质⁃纹状体多巴胺 能系统功能异常相关。


帕金森病相关焦虑症状主 要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐惧和不符 合特定焦虑症诊断标准的焦虑症状。焦虑症状可 在“关”期出现,也可独自出现。其中广泛性焦虑、 惊恐障碍较为常见。广泛性焦虑主要表现为过度 担心,恐惧死亡或成为他人负担,在公共场合感觉 尴尬;惊恐障碍主要表现为惊恐发作,心前区不适, 呼吸困难、濒死感、过度换气、手足搐愵。有研究显 示,焦虑症状与帕金森病分期有关,但很难区分这 些患者的焦虑症状是对运动症状加重的反应,还是 焦虑症状和运动症状均与多巴胺递质水平降低有 关。


Stefanova 等 应 用 汉 密 尔 顿 焦 虑 量 表 (HAMA)对 360 例 帕 金 森 病 患 者 进 行 检 查 ,发 现 37.80%的患者存在焦虑症状,5.60%的患者焦虑与 抑郁症状并存。目前尚缺乏针对筛选量表的随机 双盲对照临床试验,因此测验量表多为经验性应 用 。汉 密 尔 顿 焦 虑 量 表 、医 院 抑 郁 焦 虑 量 表 (HADS)、Beck 焦 虑 量 表(BAO)、焦 虑 自 评 量 表 (SAS)等均可用于帕金森病相关焦虑症状的评价。然而,目前所有量表均缺乏必要的临床度量信息, 需行进一步研究加以明确。 


关于我国帕金森病相关焦虑症状的诊断,《帕金森病相关抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准 及治疗指南》提出建议:帕金森病患者伴随的焦虑 症 状,符 合 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准 第 3 版 (CCMD⁃3)焦虑症诊断标准者即可明确诊断为帕金森病相关焦虑。由于缺乏足够的循证医学证据, 帕金森病相关焦虑症状以经验性治疗为主,可应用 选择性 5⁃羟色胺再摄取抑制药(SSRI)或 5⁃羟色胺和 去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRI)。焦虑程度严 重者,可辅助应用苯二氮 类药物,如劳拉西泮或 地西泮。 


3. 情感淡漠

与帕金森病相关抑郁症状的机制 不同,情感淡漠多与认知功能障碍有关。情感淡漠 的帕金森病患者可伴言语、记忆及时间依赖任务障 碍。有研究发现,帕金森病患者情感淡漠与前额叶 执行能力相关,但 MRI 研究未发现情感淡漠评分与 额颞叶萎缩存在明确的关联性。帕金森病患者 情感淡漠可能与脑内多巴胺能水平降低有关,但 Dujardin 等发现,非多巴胺能神经环路可能也参 与情感淡漠的病理生理学过程。Robert 等经临 床观察发现,帕金森病情感淡漠患者右侧额下回、 额中回、楔叶、岛叶葡萄糖代谢降低。但迄今为止, 有 关 帕 金 森 病 患 者 情 感 淡 漠 的 发 病 机 制 仍 未 阐 明。


Pederson 等[的研究显示,有 14%的帕金森病 患 者 可 在 发 病 同 时 或 发 病 后 4 年 出 现 情 感 淡 漠, 49%的患者在发病后 4 年出现情感淡漠,37%在观察 期间无情感淡漠,随访发现,情感淡漠的帕金森病 患者更易进展至痴呆。提示情感淡漠可能是帕金 森病神经病理损害进程广泛和进展的信号,表明运 动症状及认知功能障碍进展迅速。伴情感淡漠的 患者大多表现为对周围发生的事情漠不关心,外界 刺激难以引起相应的情感反应,内心体验缺乏或减 少,受意外打击时不吃惊害怕,受他人捉弄时不愤 怒。

根据临床表现不同,情感淡漠可以分为 3 种亚 型:

(1)行为型。行为缺乏创造性,依赖他人。

(2)认 知型。对新鲜事物缺乏兴趣,对周围人物的问题漠 不关心。

(3)情感型。情感平淡,对负面事件缺乏应 有的情感反应。


情感淡漠评价量表(AES)、情感 淡漠量表(AS)及统一帕金森病评价量表(UPDRS) 第Ⅳ部分(动力或始动力)均可用于帕金森病情感 淡漠的评价,但 UPDRS 第Ⅳ部分的检测项目较少, 不能全面评价情感淡漠,因此仅可作为筛查量表。Leentjens 等对 4 种评价情感淡漠的量表进行比较 后,推荐情感淡漠量表作为帕金森病情感淡漠评价 量表,该量表内容及敏感性良好,有患者及家属两 部分内容,且既往在脑卒中及阿尔茨海默病患者中 应用后临床信度良好。


目前国际上常采用以下标准作为帕金森病情感淡漠的诊断标准:

(1)动机缺 乏,与 患 者 年 龄、文 化 水 平 和 既 往 活 动 水 平 不 相 符。

(2)以下 3 项标准中每一标准至少存在 1 项症 状。①目标指向行为的活动减少(行为启动需依赖 他人、缺乏主观努力)。②目标指向行为的认知活 动减少(对新鲜事物缺乏兴趣、对自身问题缺乏关 注)。③目标指向行为伴情绪减少(对正面和负面 事件反应缺乏)。

(3)排除意识障碍、药物因素后,新 出现的动机缺乏。以上情况引起患者社会功能下 降可考虑帕金森病伴情感淡漠 。


帕金森病情感淡漠的治疗尚缺乏足够的循证医学证据,一般认为治疗帕金森病的拟多巴胺类药 物、苯丙胺、非典型抗精神病药物及胆碱酯酶抑制 药均可以改善帕金森病情感淡漠。Ray Chaudhuri 等 进行的一项随机双盲安慰剂对照临床试验比 较罗替高汀对帕金森病非运动症状的影响,发现罗 替 高 汀 透 皮 贴 剂 可 以 改 善 患 者 的 情 感 淡 漠 。Chatterjee 和 Fahn 认为,哌醋甲酯对帕金森病情 感淡漠亦有一定的疗效。此外,环境刺激及行为矫 正也可对帕金森病情感淡漠有一定的治疗效果。 


三、结语 

帕金森病情绪障碍对患者的社会功能、人格及 行为有较大影响,而且增加社会经济负担。因此, 需加强对帕金森病患者情绪障碍的病因、治疗等进 行持续的基础及转化研究。对帕金森病患者进行 神经精神评价,并就情绪障碍对认知功能和生活质 量的影响进行探讨,有助于提高对该病的认识,并 可为患者提供最佳的诊断与治疗决策,从而提高患 者生活质量。 

出处:中国现代神经疾病杂志