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脑卒中后抑郁(post-strokedepression, PSD)是卒中后最常见的精神心理疾病,国外的研究显示,大约有1/3的卒中幸存者患有PSD,而我国研究中显示的数据是:高达46.55%的卒中患者会继发PSD,其中重度抑郁占比9.53%[1]。


抑郁的发生不仅严重阻碍患者生活能力的提升、神经功能的恢复和认知功能的改观,而且可能会增加卒中的再发风险、延长治疗的时间、增加家庭的医疗开支、加重社会的负担[2]。


对于卒中患者伴发或继发的抑郁障碍我们临床医生该如何管理?这是需要神经科和精神科的医务工作者竭诚合作来面对的问题。


近期,在上海召开的第八届东方神经病学会议上,来自首都大学宣武医院神经科的宋海庆教授就卒中病人的PSD管理带来了精彩的分享,为我们梳理了近年来卒中管理的指南变迁,指出了卒中患者PSD管理的重要性和方法。


(一)PSD引各国重视:



(二)抑郁如何影响卒中患者?


INTERSTROKR研究显示,抑郁障碍是卒中的独立危险因素,是与90%卒中风险相关的十大危险因素之一。


有荟萃分析证实,抑郁障碍可增加卒中风险52%、严重损害卒中患者的认知功能(语言、感知、记忆等),高抑郁评分还与患者的低生活质量相关(F=7.65,P=0.011)。


抑郁障碍对卒中患者的影响是多方面的

事实上,卒中的各个阶段都有可能发生抑郁障碍,在卒中的急性期发生PSD的概率为19%-44%,恢复期发病率为20%-39%,维持期发病率为29%-39%,所以对卒中患者大的抑郁筛查和干预应该伴随治疗的全部时期来进行。


通过改善抑郁症状能够提高患者的脑血管反应性(CVR)从而降低卒中风险,所以在患者发生卒中后,合理地筛查、干预、管理患者的抑郁障碍,是非常重要的。


(三)如何管理PSD?


虽然我国目前针对PSD尚无指南发布,但在2016年《AHA/ASA成人卒中康复指南》发布后,我国的专家结合国情和指南的内容撰写了《卒中后抑郁(PSD)临床实践中国专家共识》(以下简称共识)。


共识强调了在卒中管理中,医生不能只关注患者的躯体症状和肢体康复,更要关注患者的心境和认知方面的问题。


只有临床医生有意识地关注这些问题,才能识别PSD,并进行妥善的治疗和管理。


(四)如何正确识别PSD?


a.对PSD评估的最佳时机尚未确定,建议在卒中发生后多个阶段都进行PSD筛查,特别是病情反复或治疗地点变更时,重复筛查是十分必要的;


b.对PSD的风险因素进行评估:包括卒中后抑郁的生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等,若有2个及以上风险因素则容易发生PSD;


c.90秒4问题提问法是问诊时可行性较高的筛查方法,但相对比较简易,临床医生应根据自己对量表的熟悉程度以及时间安排、个人习惯等对患者进行筛查;


d.一旦患者表现出PSD倾向或有高风险因素的叠加,可以由精神科医生来介入识别过程。


(五)PSD如何诊断?


针对PSD目前尚无明确的诊断标准。


在诊断方面需要精神科医生结合量表对患者的抑郁状况是否存在、严重程度来进行诊断。


而神经科医生需要配合并完成初期的筛查,90秒4问题提问法是查房常用的简易筛查方法,能够帮我们初筛患者的抑郁症状。


在时间充裕、对量表熟悉的情况下,神经科医生也可借助更复杂的量表来筛查。


(六)PSD如何治疗?


原则上,PSD应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段并且在参照循证医学证据的同时充分遵循个体化治疗的原则。


此外,治疗过程中临床医生需要持续评估依从性、疗效、不良反应以及症状复发的可能性。


PSD患者出现以下症状时,应由精神科医生介入治疗:

a. 重度PSD

b. 伴有自杀风险(想法或行为)

c. 治疗效果不明显(复发性抑郁等)

d. 伴有精神病性症状


药物治疗是神经科医生最常用PSD应对方案,原则上,药物治疗应以患者症状、提高生活质量和预防复发为目标。


目前阶段选择性5-羟色胺再吸收抑制剂(SSRIs)是针对PSD的一线抗抑郁药,治疗剂量应在遵循个体化原则的基础上进行,初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4-1/2,缓慢递增,原则上要求足量足疗程。


另外,所有卒中患者都应获得个体化的心理支持和健康教育:

PSD症状较轻且不伴有认知与交流障碍的情况可考虑单一心理治疗;

症状较重、心理治疗效果不佳者应联合运用心理治疗和药物治疗;

用药依从性差、应答差的患者可考虑认知行为疗法(CBT)、动机性访谈、问题解决疗法(PST);

音乐、放松训练、冥想、锻炼等可以尝试作为辅助疗法。

            

(七)卒中患者管理,前路在何方?


在卒中管理相对发达的国家(美国、加拿大等),卒中的管理实际上是持续性的,也是家庭-社区-医院联合管理的。


就像2014年发布的《AHA/ASA卒中姑息治疗指南》所倡导的那样,卒中的管理应更多地发动社会、家庭的力量。


以往,我们管理卒中常常使用A(抗血小板治疗)+B(控制血压)+C(降低胆固醇)的模式,在未来,通过发挥家庭、社区的力量,我们或许可以开发出A+B+C+D(抗抑郁、痴呆治疗)的模式。


注:本文中为著名来源数据均来自东方神经病学会议中讲者的分享

参考文献:

[1] 王显金, 靳士立, 魏静丽, 等. 1564 例脑卒中患者抑郁发生率及相关因素分析[J]. 中国行为医学科, 2008, 17(11): 1012-1013. 

(来源:医学界,重在分享,版权归原作者所有)