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由宁夏医科大学总医院李信晓医师整理汇编、空军军医大学唐都医院李楠副教授审校的《神外资讯》2018年鉴(Ⅵ):功能神经外科诊疗进展中指出,脑深部电刺激(DBS)是治疗难治性精神疾病具有前景的治疗方式。其中,脑深部电刺激(DBS)是治疗抑郁症的新方法。具体内容如下:


第一部分:内侧前脑束(MFB)是DBS治疗强迫症的靶点

编译 | 陈鹏、张萍


脑深部电刺激(DBS)是治疗难治性精神疾病,如重度抑郁(MD)和强迫症(OCD),具有前景的治疗方式。目前,用于治疗强迫症的DBS靶点,包括内囊前肢(ALIC)腹侧内囊(vc)、腹侧纹状体(vs)、内侧丘脑底核(mSTN)、丘脑下脚、伏隔核(NAC)和内侧前脑束的上外侧支(supero-lateral branch of the medial forebrain bundle,slMFB)等,均为构成强迫症的环路部分。德国弗莱堡大学医学中心立体定向和功能神经外科的Volker A. Coenen等运用前期DBS刺激slMFB治疗MD的经验以及OCD可能与奖赏系统(reward system)功能障碍相关的观点,认为采用DBS刺激slMFB对OCD有治疗作用,并报道2例临床案例和对治疗作用机制的推测,文章发表于2017年6月的《CNS Spectrums》。


作者对2例男性强迫症患者,利用MRI-DTI纤维束追踪辅助行双侧slMFB-DBS植入术。术后随访12个月,其中1例患者术后疗效显著,耶鲁-布朗强迫症量表评分(Yale–Brown Obsessive - Compulsive Scale,YBOCS)下降35%;另1例患者术后3个月达到缓解标准,YBOCS<14,随访12个月时患者仅表现出轻度强迫症状。


作者指出,强迫症与皮质-纹状体-丘脑-皮质环路(CSTC)功能调节障碍有关。动物模型中,中脑腹侧被盖区(VTA)的多巴胺神经元高频振荡相位活动时,啮齿动物对压力的敏感性增加,表现抑郁症和强迫症的行为特征;而断开VTA和前额皮质(PFC)功能的连接,能够改善这类症状。临床上,内囊前肢(ALIC)损伤可以同时断开双侧丘脑前投射纤维(anterior thalamic radiation,ATR)和MFB系统的功能连接,这些结构毗邻内囊前肢,然后汇聚到PFC。CSTC系统的高代谢致使与PFC和背内侧丘脑(dorsomedial thalamus,DMT)直接联络的ATR也具有高活性;于是,OCD患者产生习惯性的行为,反复检查、洗手等。毁损ALIC使VTA-PFC纤维联络分离,切断奖赏系统进入PFC的上行纤维,降低PFC活性。作者发现,2例OCD患者的焦虑和社交恐惧在术后未开始电刺激之前就明显减少。这可能与电极植入引起短暂的机械性损伤使高度活跃的VTA与PFC功能联络断开有关。同样,在slMFB-DBS治疗MD患者时也存在这种效应。ALIC-DBS可导致DMT活动降低,尤其是ATR系统的眶额皮质(orbitofrontal cortex,OFC)功能下降。ALIC-DBS也可能激活远端slMFB,下调OFC活动而间接下调ATR系统。VTA多巴胺能神经元同步紧张性活动和高频振荡降低导致患者对压力的敏感性下降,降低焦虑水平。


研究结果表明,slMFB-DBS可以改善MD患者对远期奖赏的预测而即刻增加奖赏性的目标导向行为。在slMFB-DBS中,刺激下行进入VTA的纤维可能将多巴胺能神经元由高频振荡相位转换为紧张性活动,从而调节奖赏系统而对抗强迫症。作者指出,电刺激研究证实OCD患者的发病机制涉及皮质-纹状体-丘脑-皮质环路高代谢。但是临床证据显示,奖赏系统在OCD疾病发展和恢复中具有重要作用。


第二部分:纤维束示踪辅助脑深部电刺激内侧前脑束上外侧肢治疗严重抑郁症

编译 | 陈宇坤


WHO报告,全世界已有3亿人患有不同程度的抑郁症状。虽然经过正规治疗,但是仍有20%患者疗效不佳成为重度抑郁症(major depression,MDD)。脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)是治疗抑郁症的新方法。研究发现,中脑边缘区的内侧前脑束上外侧支(superolateral branch of the medial forebrain bundle,slMFB)和多巴胺奖赏功能密切相关,可能是治疗重度抑郁症的有效靶点。slMFB不同于脑核团,在普通MRI不可见;但通过弥散张量成像技术(diffusion tensor imaging,DTI),运用StealthViz DTI(Medtronic)软件重建和显现纤维束。德国弗莱堡大学医学中心的Volker A. Coenen等详细介绍纤维束示踪结合电生理辅助靶点定位的MFB-DBS治疗重度抑郁症。文章发表于2018年8月的《Neuroimage:Clinical》上。


既往研究发现,MFB-DBS治疗抑郁症有效,但是具体刺激位置不明确。作者首先提出标准化DBS电极植入MFB的方式:基于DTI重建MFB的解剖结构;微电极电生理区分白质纤维和核团;术中刺激产生自主神经反应,如瞬间心率增加;刺激产生急性欲望动机反应;刺激产生动眼神经反应的副作用。


作者通过对24例患者共144侧的微电极轨迹分析发现,有效触点在白质纤维内,而不是周围的灰质核团中;推测电刺激直接调控slMFB达到治疗抑郁症的效果。slMFB-DBS作用机制可能是产生顺行和逆行轴突刺激,作用于前额叶皮质和腹侧被盖区,实现脑网络调控。而slMFB-DBS必须由纤维束示踪辅助才能更好地实施。(来源: 神外咨询  本文重在分享,版权归原作者所有)

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