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1.注意缺陷多动障碍的临床表现及诊断

注意缺陷多动障碍(Attention Deficit-Hyperactivity Disorder,ADHD)是儿童期最常见的一种行为障碍,以与发育水平不相称的注意缺陷、冲动及多动为核心症状,可以合并品行障碍、对立违抗障碍、情绪障碍及学习障碍等。ADHD的核心症状是注意缺陷、多动和冲动。

1.1. 注意缺陷:主动注意保持时间明显低于正常发育。常表现为上课时不专心听讲,易受环境的干扰而分心。背诵困难,做功课拖拉、粗心、边做边玩。轻度注意缺陷时可以对自己感兴趣的活动集中注意,如看电视、听故事等;严重注意缺陷时对任何活动都不能集中注意。

1.2. 多动:在需要相对安静的环境中,活动明显增多。表现为上课坐不住,小动作多,话多等。常严重影响课堂纪律。多动表现随年龄增长可能逐渐不明显。

1.3.冲动:说话唐突,行为鲁莽,做事不顾后果, 不能忍受挫折和等待,出现危险举动或破坏行为; 事后不会吸取教训。

ADHD常共患对立违抗、品行、焦虑等心理障碍,以及学习障碍和抽动障碍。智力低下与孤独症患儿也可伴有ADHD。

ADHD诊断主要依赖于临床访谈和行为观察。需要尽可能全面的获得儿童发育过程与行为特点、生长与教育的环境、以及疾病史和家族史等。行为量表与神经心理评估可以帮助筛查和诊断。需要对可能的共病进行评估与作出诊断。由于缺乏特异性的检查与测验,诊断依赖于对影响儿童正常生活的异常行为的判断。目前国际上较通用的诊断标准有世界卫生组织的《国际疾病分类》(international classification of diseases,ICD)和美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册》(DSM)两大系统。

2.癫痫 儿童共患注意缺陷多动障碍的发生率

癫痫儿童共患ADHD的发生率各研究报道差异很大,约30%(13-70%),与纳入研究的患儿数量、纳入标准(部分研究将癫痫合并智力障碍患儿排除)以及对于ADHD症状的判断标准不一有关。

3.癫痫儿童共患注意缺陷多动障碍的临床表现与单纯注意缺陷多动障碍的差异

癫痫儿童共患ADHD与无癫痫的ADHD儿童有两点不同:

3.1. 临床分型:部分研究提示注意障碍为主型ADHD在癫痫儿童中明显多于混合型,而一般ADHD儿童中以混合型为主;

3.2. 性别差异:无癫痫的ADHD患儿存在明显的性别差异,男:女为2:1-9:1,而癫痫共患ADHD的患儿无性别差异。

4.癫痫 共患注意缺陷多动障碍的相关因素

癫痫与ADHD症状之间的关系并未完全阐明。部分儿童于第一次癫痫发作前即存在ADHD表现,提示很可能存在脑功能发育障碍等共同病因。目前关于癫痫与ADHD共患的相关因素分析研究结果也不完全一致:

4.1. 癫痫/癫痫发作相关变量:局灶性癫痫与全面性癫痫是否存在ADHD发生的差异不确定;有研究认为额叶癫痫较其他局灶性癫痫更易发生ADHD,且与EEG放电量有关;癫痫发作频率与ADHD的发生亦无确切相关性;癫痫病程与ADHD发生亦无确切相关。

4.2. 抗癫痫药:某些药物确实可能存在精神、行为、认知方面的不良反应,尤其是联合治疗或剂量较大时,但患儿对药物的反应个体差异较大。在诊断ADHD时,需尽可能优化抗癫痫药的使用,避免不合理的联合治疗或过量药物使用。

4.3. 癫痫合并智力障碍:合并智力障碍的癫痫儿童共患ADHD的发生率更高,但确切的发生率不同研究也很不一致。主要问题是目前缺乏针对智障儿童的有效的ADHD诊断量表。

5.诊断癫痫共患注意缺陷多动障碍需注意的问题

癫痫儿童共患ADHD的诊断仍需依靠世界卫生组织的《国际疾病分类》(international  classification of diseases,ICD)和美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册》(DSM)这两大系统。但需要先排除是否为其他因素所导致的类似ADHD症状,而并非ADHD这一疾病。诊断前需注意以下几点: 

5.1. 认真的病史询问;

5.2. 应由精神心理医生进行评估;

5.3. 长程EEG以排除频繁的微小发作;

5.4. 抗癫痫药物血浓度、血生化检查排除由于抗癫痫药物过量或其他生化代谢异常(如低血糖、低钠血症)对认知及行为的影响;

5.5. 排除其他可能导致的行为改变,例如是否存在睡眠障碍等。

6.癫痫患者共患注意缺陷多动障碍的治疗

主张尽早治疗。中枢兴奋剂哌甲酯是目前最主要的ADHD治疗药物,对于无癫痫的ADHD患儿核心症状的控制率大于75%,但对于癫痫儿童缺少较大规模的对照研究数据。虽然有实验研究认为哌甲酯可能降低惊厥发生的阈值,但目前大多数观点认为对于发作控制相对良好的患者可以应用哌甲酯控制ADHD症状,但对于发作频繁的患儿目前尚有争议。其他治疗ADHD的药物例如盐酸托莫西丁等对于癫痫共患ADHD的治疗更加缺乏临床研究数据。在兴奋剂治疗前,应该记录基础癫痫发作情况及抗癫痫药物血浓度,并在药物治疗后密切监测上述指标变化,与家长充分沟通。除药物治疗外,强调综合治疗,包括环境、心理社会治疗,识别有无共患其他心理问题(如:焦虑、抑双相情感障碍等),也应给予相应干预。(来源:中国病友会)

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