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癫痫是脑部神经元异常、同步化放电引起反复发作的神经系统慢性疾病。由于不定期、反复的癫痫发作的影响,导致患者心理、认知功能、精神、情绪等问题。癫痫患者的流行病学显示其共患抑郁症的发生率为8%-48%,均值29%,中位数32%,远高于一般人群和其他慢性病患者。而共病抑郁症则可能加重癫痫的发作频率,降低患者的生活质量,影响预后。有抑郁症病史的癫痫患者发生耐药性或难治性癫痫的风险较无抑郁症病史者高2.2倍,前者手术治疗失败的概率也更高。因此,了解癫痫共病抑郁症的发病机制,早期识别和恰当治疗共病抑郁症对于改善癫痫患者的预后具有重要临床意义。

一、癫痫共病抑郁症的相关机制及影响

1. 神经活性递质的改变:脑内神经递质5-HT、NE和DA等单胺类神经递质的生成、释放、灭活以及其受体功能异常均可引起神经元高度同步化异常放电,而诱发癫痫。抑郁症的单胺能理论被认为是其主要原因,从而构成了癫痫共病抑郁症的神经递质共同机制之一。Pytka等提出,GABA受体拮抗剂能增加小鼠海马皮质以及中枢脑源性神经营养因子(BDNF)水平以及改善认知功能,并证实具有抗抑郁作用。亦有研究发现星形胶质细胞中溶酶体分泌的三磷酸腺苷也与抑郁症和癫痫相关。虽然抑郁症患者中的腺苷缺乏还没有被直接证实,但是越来越多的证据表明腺苷的增加具有较强的抗抑郁作用。

2. HPA轴调节异常:在癫痫患者的海马体中发现IL-1β信号过度激活,从而导致HPA轴的兴奋,类固醇激素也随之增加。而类固醇浓度的增加会降低5-HT受体的结合力,进而导致抑郁的发生。Wulsin等发现癫痫患者发作间期的基础皮质酮水平升高,每次发作后可进一步增加,提示癫痫患者HPA的调节可能发生了异常改变。

3. 炎症反应:癫痫的反复发作是一种慢性应激,从而激活免疫系统,其表现之一就是外周和中枢促炎介质的增高。同时,癫痫发作本身也是一个炎症产生过程,通过中枢炎症信号级联,激活神经元和胶质细胞,出现与外周一致的炎性反应。有研究认为慢性应激可通过减少5-HT转运体和降低5-HT1A受体的敏感性而导致抑郁。

4. 神经影像学改变:Negron-Oyarzo等提出了由于癫痫等慢性应激所导致的神经精神障碍可能与前额叶(PFC)的功能连接异常相关。精神障碍的患者,常显示出相关PFC功能的改变,如认知、工作记忆力、恐惧等。颞叶癫痫患者其抑郁症状的产生可能与白质(WM)的完整性有一定相关性,特别是前颞叶边缘(FTL)复合体中的胼胝体膝部与抑郁严重性相关。Kavanaugh等指出,WMI与成人TLE患者的抑郁症状存在密切相关,在儿童癫痫患者中可能更为显著。这些相似的影像学改变可能是癫痫共病抑郁症的可能共同机制而产生的改变及相互影响。

二、癫痫伴发抑郁症的诊断及筛查

癫痫共病抑郁症的诊断应由具有专业资格的神经内科和精神专科医师按照相关诊断标准进行。现有的诊断标准有《国际疾病分类》第10版(ICD-10)和《精神障碍疾病的诊断和统计手册》第四版(DSM-IV),这两个标准均将其定义为一种持续的抑郁心境,其主要症状包括乐趣、情绪低落和缺乏兴趣,抑郁状态的诊断至少应具备不少于1条以上症状。

1. 目前国际上最常用的有关癫痫共病抑郁症的筛查工具,是由Gilliam等开发出一个包含6个项目的抑郁筛查量表,即癫痫抑郁量表(NDDI-E)。根据其英文版的系统评价分析得出,在最常见的切点>15,其均值敏感性为80.5%,特异性为86.2%。通过测试中文版NDDI-E(C-NDDI-E)结果显示当临界值>12时,C-NDDI-E的敏感度为92.6%,特异性为80.4%,阳性预测值(PPV)为63.3%,阴性预测值(NPV)为96.7%。表明其可作为中国癫痫患者(patient with epilepsy,PWE)筛查共病抑郁症的有效工具。同时,该量表为自评量表且不受AEDs不良反应的影响,易于患者理解,花费时间不超过3 min,能有效地进行常规筛查,具有临床实用辅助诊断价值。

2. 贝克抑郁量表第2版(BDI-II),其主要是基于DSM-IV中的四项与之相似的他评量表,包括21项抑郁症的相关项目。Beck等建议其截止评分的范围:0-13(无或最轻),14-19(轻度),20-28(中度)和29-63(重度)。Wiglusz等的研究表明其最佳阈值分数:对于重度抑郁症(MDD)诊断,其表现出最佳的心理测量特性,最佳截止分数为18,灵敏度为90.5%,特异性为70.7%,PPV为46.3%,NPV为96.4%;并指出BDI评分能保持足够的敏感性和特异性。在临床上,可根据其分值初步进行严重程度分级,是PWE抑郁症的有效心理学指标。

3. ICD-10症状评分(ISR),是由Heymann等专家小组,开发的一个可用于公共领域的自我评估工具,是一个新颖的29项自评量表,用于评估抑郁、焦虑、强迫症、躯体化和进食障碍以及其他项目。通过比较ISR和BDI-II的抑郁量表,并使用Pearson乘积矩相关性来评估其有效性,结果显示:两善相关系数r=0.79,ISR中使用的抑郁症ICD-10特异性构建体与BDI-II中使用的抑郁症构建体具有高度一致的有效性。但在变化敏感性方面,ISR在治疗过程中变化的敏感度相对BDI-II更高。因此,在临床使用中,我们可通过该表对抑郁症治疗效果进行及时评价。

4. 简明国际神经精神访谈(mini)中文版,其作为一种有效的结构化精神病学访谈式诊断量表,其情绪组分(重度抑郁发作、心境恶劣、自杀模块)适用于癫痫共病抑郁症患者的评估。作为他评量表,完成大约需要15min的时问,因此该表并不作为常规筛查抑郁症的工具量表,而常常将其作为验证筛查工具的参考标准或金标准。

除此之外,健康问卷抑郁量表(PHQ-9),是专门为基于标准的抑郁症而开发的一个自我评价量表,与其他抑郁症筛查量表比较也具有相当的敏感度和特异度。医院焦虑抑郁量表(HADS)为自评量表也常常用于临床筛查,其截断分数≥7分,敏感度为90.5%,特异度为70.7%。该量表不包括与药物的不良反应重叠的抑郁症躯体症状,是检测癫痫共病抑郁症的良好工具,但该量表不向公众免费开放。无论哪种量表均只能作为筛查工具,不能代替完整的心理检查,要明确抑郁症的诊断仍需要精神专科医师结合临床和进一步评估作出诊断。

来源:中华医学杂志  2018年10月第98卷第37期

作者:张琛启  孙红斌(西南医科大学 四川省医学科学院 四川省人民医院神经内科)

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