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糖尿病作为脑血管病特别是缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)的危险因素已经得到公认。越来越多的证据表明,高血糖可以增加卒中发生率,是卒中的独立危险因素。卒中患者中 15%-33%患有糖尿病,且 9.1%的卒中再发可归因于糖尿病早期的胰岛素抵抗和糖耐量异常也可增加缺血性脑卒中的发病风险。而且卒中急性期血糖过高或过低均可对卒中预后,产生不良影响。

 

一、缺血性卒中/TIA 急性期的血糖管理

 

1.高血糖

 

1.1 指导规范:

对于急性缺血性卒中/TIA患者,应尽快测量并监测血糖,当血糖高于10.0mmol/L 时应该给予降糖治疗,急性期首选胰岛素,注意防止低血糖发生。

 

1.2 证据:

卒中急性期的高血糖主要分为两种,一种是既往已知或存在但不知晓的糖代谢异常,并可因卒中所致的应激使既往的糖代谢异常加重,另一种为单纯的应激性血糖升高,二者在急性卒中时难以区分。既往许多研究均表明,与血糖正常患者相比,同时合并糖代谢异常的卒中患者卒中后神经功能恢复更加缓慢,并发症更多、再发急性心脑血管疾病意外的风险更大。

 

2. 低血糖

 

2.1 指导规范:

①对所有急性卒中/TIA 患者尽快测量血糖。

①对于血糖低于 3.3mmol/L 的患者应该尽快给予补糖治疗,纠正血糖的目标为正常血糖即可,避免血糖过髙。

 

2.2 证据:

严重的低血糖可产生各种神经系统症状,并可导致抽搐或产生类似卒中的症状。低血糖可在卒中的基础上进一步加重脑损伤,直接导致脑缺血损伤及脑水肿加重,严重低血糖甚至可造成不可逆的严重脑损伤。

 

二、缺血性卒中/TIA 二级预防中的血糖管理

 

1.指导规范:

①对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA患者,应该做到尽早筛査血糖,应尽早査空腹血糖和糖化血红蛋白,对空腹血糖小于 7mmol/L 的患者急性期后应做 OGTT 试验,保证对糖尿病或糖尿病前期的尽早发现。

②在缺血性卒中/TIA 患者的长期血糖管理中,建议将糖化血红蛋白控制在小于 7.0% (平均血浆葡萄糖为 8.6mmol/L)水平。

③在保证不发生低血糖或其它严重不良反应的情况下,—些患者可选择更加严格的标糖化血红蛋白水平(6.5%)(平均血浆葡萄糠为7.8mmol/L),这些患者可能也括糖尿病病史短,预期寿命长及无严重心血管疾病的患者。

④对于有严重低血糖亊件发生史,预期寿命短,存在严重的微血管或大血管并发症,存在其他严重并发症,以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者,可考虑将目标糖化血红蛋白水平提高为 8.0% (平均血浆葡萄糖为 10.2mmol/L) 。

 

三、自发性脑出血的血糖管理

 

1.指导规范:

①对于脑出血患者,应尽快测量并监测血糖,对于血糖低于 3.3mmol/L 的患者应该尽快给予补糖治疗,纠正血糖的目标为正常血糖即可,避免血糖过高,当血糖大于 10.0mmol/L 时应选择降糖治疗,并注意避免低血糖发生。

②对于脑出血急性期过后的患者,可参考本指导规范中缺血性卒中/TIA 二级预防中的血糖管理部分指导规范的②③④。

 

2.证据:

动物研究表明,高血糖可增加脑出血血肿周围水肿和细胞死亡,并导致不良预后果。观察性临床研究也表明,入院时高血糖是脑出血患者不良预后的独立危险因素。

 

四、重症脑卒中患者的血糖管理

 

1.指导规范:

对于任何类型的重症脑卒中患者,推荐当血糖持续大于 10.0mmol/L 时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗,推荐目标血糖浓度为 7.8-10.0mmol/L。目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大,对于部分患者,只要不发生严重低血糖,6.1-7.8mmol/L 的血糖可能是合理的。

 

附表:

1 糖化血红蛋白和血浆血糖对应关系   

 



参考文献:

中国脑卒中血糖管理指导规范.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.2015-05-10

转自:中卫护研院