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注:接上篇

非运动症状(NMS)的治疗

尽管对 NMS 及其对生活质量的影响已有认知,可是对很多 NMS 症状仍然未完全建立治疗方案。在排除了继发性病因之后,一些临床医师可能会将停用(抗帕金森)药物作为治疗的第一步;但是应当知道的是,这种方法可能会加重运动症状。因此,停药应当慎重,并且仔细监控患者情况。

1. 痴呆

目前,卡巴拉汀(一种胆碱酯酶抑制剂)是唯一一种美国 FDA 批准的用于治疗轻到中度帕金森病痴呆(PDD)的药物,而且该药是唯一一种有 PDD 疗效数据的药物。一项纳入了 541 名 PDD 患者(MMSE 评分10-24)的双盲随机研究显示,在 24 周内患者的痴呆症状即可有显著改善;这种改善能在这项长期治疗研究中(48 周)始终维持。

在一项全长为 76 周的开放式研究中,将 583 名患者随机分组,分别接受卡巴拉汀口服胶囊剂型 12 mg/ 天或经皮贴剂 9.5 mg/24 小时治疗。结果显示口服胶囊组的因为帕金森病恶化导致的不良事件发生率为 36.1%,其中最常见的是震颤(24.5%);经皮贴剂组相应的不良事件发生率为 31.9%,但震颤发生的报告率只有 9.7%。两组均有 UPDRS-III 评分恶化出现(-2.1 分)。该结果与前期试验结果相若。

已有不同的临床试验评估了多奈哌齐、加兰他敏和美金刚在治疗 PDD 方面的效果,但是这些药物的有效性仍未得到明确证实。

2. 精神异常和幻觉

对于帕金森病精神异常的治疗,氯氮平是唯一一种通过临床试验证实有效的抗精神病药物;但是应用该药导致出现粒细胞缺乏症的风险和需要频繁抽血检查限制了它的应用。喹硫平比氯氮平要安全一些,但有研究显示该药治疗帕金森病精神异常的效果要比氯氮平弱得多。

匹莫范色林是一种选择性 5-HT2A 反向激动剂,有证据显示该药在治疗帕金森病精神异常方面有效且耐受性好,并且它不会阻断多巴胺受体,因此不会导致帕金森病症状恶化。一项持续 6 周的随机双盲安慰剂对照试验纳入了 199 名患者,评估了匹莫范色林的安全性和有效性。

匹莫范色林组患者在评估阳性症状的帕金森病适应性量表(Parkinson’s disease-adapted scale for assessment of positive symptoms,SAPS-PD)的平均得分下降了 5.79 分,安慰剂组平均得分降低 2.73分,两者差异有统计学意义(P=0.001)。此外,匹莫范色林组在临床总体印象量表和护理者负担量表中也有更大的改善。匹莫范色林耐受性良好,不会加重运动症状。

3. 抑郁、焦虑和淡漠

三环类抗抑郁药(TCA)可能是现今治疗帕金森病抑郁症状的最佳选择,其次是 5 羟色胺重摄取抑制剂(SSRI);在部分病例中多巴胺能药物治疗和认知行为学治疗也是有效的治疗方式。多数该领域的专科人士使用传统的 SSRI、5 羟色胺和去甲肾上腺素重摄取抑制剂或一种 TCA 药物,密切随访帕金森病患者 4 至 6 周,再按需要调整药物。在异常严重的病例中,可应用经颅磁刺激或电休克治疗。

现在对淡漠症状无明确的的治疗方案。利他林、左旋多巴、司来吉兰和抗抑郁药被认为有助益。一项小型双盲随机临床试验中,使用卡巴拉汀经皮贴剂 9.5 mg/24 小时能改善 Lille 淡漠评分量表得分,基线状态为 -11.5,治疗后为 -20.;这种改善效果优于安慰剂(P=0.031)。工具性日常生活能力量表得分和护理者负担量表得分也同样有改善,但是生活质量无显著改善。

虽然缺乏相关文献,但是很多专业人士还是应用多巴胺激动剂治疗重度淡漠症状,使用此方案时应特别慎重,因有发生冲动行为的可能。

4. 自主神经功能紊乱

治疗直立性低血压的首要步骤是非药物治疗方法,如穿弹力袜或腹部加压带、用餐频次增加、增加水和盐的摄入、避免酒精摄入、晚间头高脚低位、以及身体压力对抗练习(physical counter maneuvers)等。直立性低血压常合并卧位性高血压,因此治疗方案应在避免加重卧位高血压的前提下减轻直立性低血压的影响。

氟氢可的松和米多君常用于治疗直立性低血压,但是可能是卧位高血压恶化。对一项纳入了 51 名帕金森病患者合并直立性低血压屈昔多巴三期临床研究进行中期分析显示,与安慰剂比较,屈昔多巴并不能使患者受益。该研究因此中止;但近期有一项新的研究探索屈昔多巴治疗直立性低血压的潜在可能性。

美国 FDA 最近批准了将屈昔多巴用于治疗神经源性直立性低血压(译者注:参见神经频道有关资讯,http://neuro.dxy.cn/article/82587),但是该药在临床实践中的效果如何仍不清楚。

5. 睡眠异常

氯硝安定和褪黑素常用于治疗快速动眼睡眠异常(RBD),两种药物均有良好耐受性;但有担忧认为氯硝西泮可能导致认知功能问题,褪黑素长期应用后也会变得无效。莫非达尼是治疗重度日间嗜睡的候选药物之一,但是尚无支持这种应用的证据。

近期一项小型随机研究显示,使用光照疗法进行认知行为治疗或多虑平 10 mg/ 天能显著改善帕金森病失眠症状。对于晚期帕金森病患者,大多数医师会选择睡眠保健法(译者注:sleep hygiene,指排除一切可能干扰睡眠的、利用可促进睡眠的行为学和环境因素)和 / 或小剂量苯二氮卓类药物(特别是对 RBD 患者)。如果这些疗法无效,会迅速促使多数专业人士进行睡眠研究。

6. 疼痛

优化多巴胺能药物有时可对疼痛症状有效。肉毒毒素注射治疗可能对运动障碍性局灶性疼痛有效。包括NSAIDs(非甾体类药物)、阿片类药物、抗抑郁药和反复经颅磁刺激术等其它治疗均被发现对帕金森病疼痛症状有效。临床医师应当知晓处方麻醉药物可增加患者跌倒的风险、加重便秘症状、并且使帕金森病症状恶化。

对晚期帕金森病的非药物治疗

非药物治疗包括物理治疗、职业治疗、语言治疗、吞咽治疗和心理咨询,对帕金森病患者可能有所助益。当这些多学科的治疗方法组合合适时,能使许多晚期帕金森病患者从中获益。

【结论】

尽管现在我们对帕金森病有了更好的了解、开发了新的治疗方法,可是大多数帕金森病患者最终还是会出现进行性功能残障。在晚期帕金森病患者中,最优化多巴胺能药物使用方案是一种强有力的选择。

在一些经过筛选的病例中,晚期帕金森病患者可通过侵入性治疗获益。DBS 是侵入性治疗方法中证据等级最高的一种;而 LCIG 临床研究的结果使这种方法在部分患者的应用成为可能。对左旋多巴抵抗帕金森病症状和非运动症状的管理比起典型运动症状管理更能影响患者的生活质量。

包括物理治疗、职业治疗、语言治疗、吞咽治疗和心理咨询在内的跨学科治疗方案可能对晚期帕金森病患者有所助益。